Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Профессиональное сообщество врачей. Обсуждение психических расстройств, методов диагностики и лечения. Комментарии врачей психиатров, обмен опытом. Публикация отзывов о препаратах, психиатрических больницах и психиатрах. Лига особых интересов.

Запись случаев из практики гештальт-терапевта

Сертификационные стандарты МГИ предусматривают для получения сертификата гештальт-терапевта предоставление в письменом виде описания терапевтических случаев. Описание несколько видоизменено, так чтобы не содержать информации о реальных личностях клиентов, послуживших прототипами, и позволяющей их идентифицировать.

Случай 1. «Пока смерть не разлучит нас»

Клиент Владимир. 39 летний мужчина, образование высшее. Имеет младшего брата. Отец с матерью в разводе, проживают отдельно. Мать – одна в однокомнатной квартире. Отец – с новой женой.

Работал программистом, затем – занимался бизнесом с ценными бумагами. Женат, имеет дочь. Проживал на момент начала разворачивавшихся событий с женой, ребенком и тещей в отдельной квартире. Около 2 лет назад перенес инсульт с правосторонним спастическим гемипарезом. После этого у него возникло достаточно тяжелое депрессивное состояние с суицидными мыслями, по поводу которого безрезультатно лечился амбулаторно и стационарно у психиатров трициклическими антидепрессантами в адекватных дозах. Фармакотерапия плохо переносилась из-за побочных эффектов. Обратился на консультацию по настоянию матери в связи с тем, что совершил тяжелую суицидную попытку, не завершившуюся смертью только из-за своевременного вмешательства родственников, обнаруживших его и вызвавших СП.

На момент первой беседы состояние оставалось тяжелым, клиент жаловался на сильное снижение настроения, подавленность, безразличие ко всему, безисходность и нежелание жить. Вместе с тем, создавалось впечатление о том, что клиент не вполне утратил надежду и готов искать помощи в своем состоянии. Ситуация осложнялась тем, что у клиента сохранялись последствия органического поражения левого полушария мозга и было не вполне понятно с чем в большей степени связана имеющаяся депрессия и состояние в целом. Лечение координировалось совместно с невропатологом, постоянно наблюдавшим клиента. Кроме того, была назначена фармакологическая терапия серотонинергическими антидепрессантами.

Первоначально психотерапия планировалась как серия консультаций (5-10), направленная на помощь клиенту в принятии более осознанного решения, по-поводу самоубийства, его причин и необходимости такового в данной ситуации (гештальт-консультирование). Учитывая опасность совершения повторной суицидной попытки, в первую же сессию я оговорил, что готов работать с ним только при условии, что он обязуется не пытаться покончить с собой в течении периода терапии. Т.е. если он окончательно решит покончить с собой, то он должен заявить о своем намерении отказаться от встреч с терапевтом, прервать терапию и только после этого делать то, что захочет. В противном случае я заявил, что отказываюсь от работы. Клиент был несколько озадачен, однако согласился.

Первая консультация проходила в токсикологическом отделении НИИ СП им. И.И. Дажнелидзе, непосредственно после суицида, откуда в связи с нестабильным неврологическим и психическим состоянием больной был переведен на неврологическое отделение соматического стационара. В последующие два месяца я посещал пациента два раза в неделю в больнице, проводя с ним от часа до двух. Состояние оставалось нестабильным и часто мне приходилось большую часть сессии проводить в активном ключе, разъясняя или убеждая больного в чем-либо, выступая больше в качестве психиатра, чем психотерапевта и уж тем более гештальт-терапевта. В этот период Владимир несколько раз говорил о том, что испытывает настойчивое желание покончить с собой, например воткнуть себе в глаз карандаш и т.п. Кроме того, выяснилось, что у него имеется зависимость от бензодиазепинов и сиднокарба, которые он поглощал ежедневно в больших дозах. Коллеги-психиатры и медицинский психолог, осматривая пациента, высказывали предположение о наличии у него процессуального заболевания (шизофрении), в связи с нарушениями мышления (соскальзывания и резонерство при осмотре, а также актуализация латентных свойств мышления в тестировании) и эмоциональных изменений. На мой взгляд речь могла идти скорее о пограничном уровне расстройств.

Первые пять или шесть сессий проходили по принципу перемежающихся монологов терапевта и клиента. В которых сначала Владимир жаловался на свое состояние и высказывал суицидные мысли, а затем я высказывал что-то вроде того, что я ему сочувствую, но считаю его намерения преждевременными. Беседы были затруднены из-за дизратрии, повышенного тонуса мышц, афазии, обстоятельности, излишней детализации и склонности клиента на эмоционально значимые темы отвечать не вплане задаваемых вопросов.

Основные интервенции заключались в сообщении о личной позиции терапевта, например: «Да, я то же мужчина и я понимаю, как тебе тяжело в этих условиях, я бы тоже реагировал похожим образом в этой ситуации» и т.д. Также использовалось отражение чувств клиента «похоже, ты сейчас чувствуешь обиду (вину) и т.п.» в т.ч. и в связи с тем, что клиент сам испытывал большие трудности в вербализации и идентификации своих чувств.

Постепенно, это в сочетании с остальными видами терапии стало давать результаты, так, примерно к десятой сессии клиент стал более отчетливо говорить о своих чувствах, о том, что он боится быть обузой для родных, ему тяжело чувствовать себя физически неполноценным, и в тоже время стал отмечать, что мысли о суициде перестали приходить в голову. При этом он стал охотно соглашаться с моими возражениями о том, что родные вряд ли стали бы с ним возиться, если бы он был для них обузой, что физическое состояние можно поправить, а люди живут и работают и с более тяжелыми поражениями двигательной системы Кроме того улучшилось соматическое состояние. Отношение к терапевту могло характеризоваться как положительный перенос с некоторой идеализацией и элементами пассивно-агрессивной конкуренции.

11 я и 12 я сессии перед выпиской были посвящены вопросу о том, куда выписываться. Клиент был в растерянности, т.к. с одной стороны жена не высказывала большого энтузиазма по поводу его выписки из больницы и совместного проживания, т.к. по соматическому состоянию Владимир нуждался в помощи и уходе, а так же не мог зарабатывать деньги и содержать себя и семью. С другой стороны, мать, властная гипертимная, энергичная пожилая женщина настаивала на том, чтобы сын переехал жить к ней, мотивируя это, не без оснований тем, что сын нуждается в уходе, продолжении лечения, а делать все это в условиях проживания у жены он не будет, т.к. все деньги, выделяемые на лечение родителями будут отдаваться им жене и теще.

Сессии уже проходили в режиме прояснения чувств клиента, по-поводу ситуации и проговаривания преимуществ и недостатков того и другого вариантов, акцентом на собственных интересах клиента, а не на заботе об окружающих и вине перед ними. В результате осознавания конфликтов между стремлением поступать в соответствии со своими интересами и интересами семьи, а так же между стремлением к независимости от матери и необходимости внешней поддержки, которую могут дать только окружающие близкие люди, клиентом было принято решение о временном переезде к матери.

В дальнейшем сессии проводились дома у клиента в связи с его затруднениями при ходьбе и пользовании городским транспортом.

На протяжении последующих сессий с 13 по 18 темой стали попытки ресоциализации клиента (поиск работы, восстановление двигательной функции) и реакции на неудачи (отчаяние, бессилие, подавленность). Моя роль по прежнему в большей степени заключалась в сопровождении, внешней поддержке оказываемой клиенту в выражении его чувств. Владимир испытывал после таких сессий облегчение, которое однако вскоре снова сменялось подавленностью с которой он пытался бороться антидепрессантами, транквилизаторами и психостимуляторами.

Мои попытки обратить его внимание на эту тенденцию либо обходились переключением разговора на другую тему, либо вступить в спор о фармакологическом действии этих препаратов или соблазнить спрашиванием мнения «как специалиста». Я выбрал в ответ на это тактику заявления о своем мнении, что на мой взгляд он не нуждается в лекарствах в таком объеме и создает себе зависимость от них, а он может считать иначе, если он действительно так считает.

В конце концов, Владимир стал соглашаться с тем, что улучшение состояния с помощью психотропных препаратов является не лучшим вариантом в его состоянии и мерой временной. Как альтернатива мною была предложена долгосрочная психотерапия, которая собственно и началась после этого. В этот же период была проведена сессия со всеми членами семьи, пожелавшими в ней участвовать (Владимир, его младший брат, отец и мать). Сессия была проведена по инициативе матери и тему так же задавала она. Темой обсуждения было состояние здоровья Владимира, отношение к нему других членов семьи и необходимая помощь. Мать Владимира занимала активную позицию, отстаивая, как ей казалось интересы сына и говорила о том, что состояние здоровья является тяжелым и Владимиру нужна серьезная и длительная медицинская помощь и неизвестно на сколько успешно возможно его реабилитировать. Надо сказать, что это совпадало с мнением врача невропатолога и моим, как врача. Честно говоря, я не слишком то верил в возможность полной реабилитации больного с тяжелыми нарушениями двигательных функций правой половины тела, а так же психическими нарушениями, частично органической природы, продолжающейся депрессией и тяжелой зависимостью от психоактивных веществ. Кроме того сама властная фигура матери, энергичной, настойчивой, плохой умеющей слушать других не смотря на ее очевидную полезность для сына, заставляла задуматься над опасностью ее постоянного давления на него «для его же блага». Сам Владимир предпочитал считать ситуацию менее тяжелой, хотя и требующей лечения как неврологического, так и психологического. Кроме того, для него было видимо тяжело признать, что возможно он не сможет до конца восстановиться после инсульта. Отец клиента наоборот демонстрировал полное неприятие тяжести соматической болезни сына, считая, что тому надо только приложить усилия воли и «все будет хорошо». Кроме того, он был резко настроен против своей бывшей жены, открыто называя ее «ненормальной» и считая, что она «загубит сына».

Младший брат предпочитал не вмешиваться. Обсуждение заняло около трех часов. Я исполнял роль посредника, стараясь смягчить уровень накала страстей и проверяя, слышат ли участники мнения друг друга. Решением семейного совета стало то, что Владимир будет стараться как можно лучше восстановить состояние своего здоровья, мать – поддерживать и помогать ему в этом, а также возьмет на себя бытовое обслуживание, отец обязался оказывать материальную поддержку т.к. в связи с сложившейся ситуацией мать не могла продолжать полноценно работать из за необходимости обслуживать сына, а их пенсий (ее — по возрасту — и его по 2 гр инвалидности) не хватало. Решение устроило всех членов семьи и позволило на длительное время уменьшить степень внутрисемейной напряженности. Жена Владимра отказалась участвовать во встрече, сославшись на занятость.

С 19 по 25 сессию (1 раз в неделю по 1.5-2 часа на протяжении 2 месяцев) Владимир обратил внимание (толчком послужила семейная встреча) на свои отношения с отцом и чувство вины и неполноценности перед ним в связи с болезнью. Обращая его внимание на чувства к отцу выяснилось, что Владимир на самом деле испытывает сильную подавляемую злость за то, что отец командует им, недооценивает его состояние и т.п. В течении нескольких сессий мне удалось обратить внимание клиента на это и как на проекцию, что послужило толчком для размышлений о своем собственном отношении к болезни Владимира. С этого момента стало более очевидным для клиента, что за его депрессией скрывается много подавленной энергии – злости и обиды на окружающих. В дальнейшем 25 – 30 сессия были посвящены проработке этих чувств и появляющимися за ними горечи от утраты своей способности полноценно жить и работать из-за болезни. Это несколько облегчило состояние и позволило Владимиру начать ходить на работу, которую для него нашел младший брат. В связи с этим терапия была переведена в режим более редких встреч (примерно 1 раз в 2 недели, 1 раз в месяц на протяжении полугода). Встречи с 31 по 38 были посвящены исследованию текущих чувств, проблем на работе, периодически появляющихся проблем с настроением и зависимости от психотропных веществ. Я обращал внимание клиента на то, что мне кажется преждевременным урежение наших встреч, а так же на то, что возможно за этим кроются какие то чувства ко мне. У меня была гипотеза о возможном отрицательном переносе.

Однако Владимир уходил от обсуждения этой темы, ссылаясь на то, что ничего такого он не чувствует, а у него просто нет времени и мало денег. Вскоре последовало очередное состояние депрессии с незавершенной суицидной попыткой (отравление смесью лекарств) остановленной самим клиентом. Спровоцировало ситуацию осознание клиентом завершения своих отношений с женой и ее просьба о разводе. Две следующие сессии состоялись с интервалом в несколько дней и были посвящены сначала «погашению» аффекта (тревога, тоска, отчаяние), а за тем, проработке чувств и желаний клиента в связи с ситуацией развода. Сессии проводились в консультативном ключе, несколько жестко и директивно, поскольку сохранялась угроза повторной суицидной попытки (клиент выбрал эффективный способ и заготовил все необходимое для его осуществления). В итоге, удалось прийти к осознанию клиентом «естественности случившегося» (осознание долго игнорируемого им факта того, что жена во многом использовала его а не любила и после того, как он перестал быть «полезным» их больше ничего не связывало) и принятии того, что теперь он остается жить с матерью со всеми вытекающими из этого последствиями. Остаток у клиента составили грусть и печаль, которые уже не сопровождались суицидными мыслями.

41 я сессия проходила уже на втором году моей работы с клиентом и на ней мной опять было предложено работать более систематично, т.к. перерыв в работе и урежение числа сессий неблагоприятно сказались на состоянии клиента. Владимир согласился с этим. Последующие 3 месяца (10 сессий) проходили почти без перерывов. Они длились примерно по два часа из-за ставшей заметной органической брадипсихии клиента. За это время клиент осознал свое горе по поводу утраты физической полноценности и не желание смириться с ней. Подтолкнуло его к этому закрытие компьютерной фирмы в которой он работал вместе с братом. Однако факт утраты трудоспособности не был принят клиентом окончательно, Владимир продолжал считать, что все дело просто в недостаточности принятых усилий и речь все еще может идти о полной реабилитации. В связи с этим, он вместе с матерью уговорили отца проспонсировать очередную госпитализацию в неврологический стационар для прохождения курса реабилитирующего лечения. На этот период (два месяца) было решено прервать сессии, т.к. в силу ограниченности времени я не мог ездить в стационар, чтобы навещать его там. Была проведена одна поддерживающая сессия в выходные дни во время домашнего отпуска.

Владимир в основном радостно рапортовал о своих успехах в реабилитации (стал лучше ходить, лучше говорить, меньше тонус мышц и т.п.) мои попытки, после высказывания радости его успехам, намекнуть, что возможно он несколько недооценивает свое состояние и переоценивает свои возможности он оставил без реакции. Очередной кризис наступил за неделю перед выпиской (53 сессия), когда снова возникло отчаяние, подавленность и суицидные мысли. Сессия проходила в кризисном режиме, т.е. я довольно жестко поговорил с клиентом, обвиняя его в малодушии, безответственности и игнорировании своего реального состояния. Конфронтация дала свои результаты, Владимир несколько успокоился и с большей критикой стал относится к суицидным мыслям. Последующие три месяца (11 сессий) мы продолжали встречаться каждую неделю стараясь удерживать лимит времени 1-1.5 часа. Темами снова стали агрессия к отцу, осознавание чувств и переживание обиды и зависти к здоровым людям. В завершение этой серии встреч клиент стал более критично относится к моим высказываниям, часто вступал в споры со мной и начал ставить мой авторитет под сомнение. Моей реакцией стало заявление о том, что я тоже живой человек со своими слабостями и я рад, что он это наконец заметил. Владимир удивился такой реакции, однако в течении последующих 5 сессий (два с половиной месяца) он активно продолжал подвергать сомнению те или иные мои высказывания по поводу его состояния и поведения. Я реагировал на это как на положительный сдвиг и стремление «прожевывать» то, что я ему давал. В результате, примерно к 60 сессии наши отношения стали более теплыми и наполненными взаимным уважением. Так подошел к концу второй год работы с Владимиром.

Он окончательно поселился у матери, его отношения с отцом оставались нестабильными и часто конфликтными (это усугублялось конфликтом между матерью и отцом). Он не работал, пытался помогать матери по хозяйству, поддерживал отношения с дочкой, отказался от сиднокарба, транквилизаторы принимал изредка в периоды повышения мышечного тонуса в пораженных конечностях, а антидепрессанты в терапевтических дозах и курсами по полтора месяца с последующими перерывами. Последующие 10 сессий (три месяца) протекали в повторяющемся исследовании эмоциональных реакций и осознании связи между подавленными чувствами, телесными симптомами, тревогой, снижением настроения и бессонницей. Ситуация осложнялась тем, что Владимир с трудом выходил из дома из-за повышенного тонуса, не мог найти работу, а предложения работы, которые он находил в Интернете либо не удовлетворяли его, либо были ему не под силу. Между 70 и 80 сессией Владимир отчасти по настоянию матери, отчасти по предложению невропатологов оформил 1 группу инвалидности, что соответствовало действительности (он действительно не мог стирать и готовить, т.к. полноценно действовала только левая рука, с трудом ходил в магазин из-за спазмов мышц в правой ноге и нуждался в уходе).

Эта ситуация обострила конфликт с матерью и стала поводом для серии из 5 совместных сессий (85 по 90) втроем (я, мать и Владимир). Мне пришлось затратить довольно много сил, чтобы помочь перевести стереотип «наезд» матери – «умолкание» Владимира в более конструктивное русло с тем, чтобы они могли контактировать друг с другом, давая высказаться и слыша друг друга. В итоге оба стали меньше использовать фраз начинающихся с «Мы» «Он/Она» «Ему/ей», заменив их на более персонифицированные «Я-высказывания». Кроме того обе стороны достигли некоторых важных для себя договоренностей в плане совместного проживания и разделения ответственности. Ситуация усугублялась тем, что ухудшилось здоровье матери Владимира, она стала хуже видеть, хуже ходить. Врачи рекомендовали ей госпитализацию от которой она вынуждена была отказываться, т.к. ей не скем было оставить сына.

Начиная с этого и в последующем я стал отмечать стремления проявлять заботу обо мне со стороны Владимира (предложить почитать книжку, посмотреть фильм или скачать из Интернета новую компьютерную программу). Это в том числе стало темой работы сессий с 90 по 95, когда он отмечал возросший интерес к людям стремление помогать им, быть нужным, ранее не свойственное (в т.ч. до болезни). В летний период он несколько раз сам съездил на дачу к отцу «потому что ему это приятно, а мне не сложно», хотя раньше все два года категорически высказывался против таких поездок. 96 сессия была очередным эпизодом отчаяния, когда Владимир снова заговорил о том, что он не хочет жить таким, не хочет жить обузой для родственников, не хочет быть инвалидом. В тоже время он сказал и о том, что не хочет совершать самоубийства, т.к. понимает, что это «слабость» и «не выход». Я не смог возразить ему, мне было нечего ответить, кроме того, что сказать, что я понимаю и очень сочувствую ему. К осени на протяжении примерно 8 сессий состояние стало ухудшаться, появились интенсивные боли в правой стороне тела, а так же спастических болей в животе при любых усилиях.

Мною это было расценено как ретрофлексия и действительно проведение раскрытия ретрофлексии стало давать свои результаты в виде уменьшения болей, впрочем тот же эффект давали и инъекции реланиума и баралгина, которые Владимир делал себе временами в промежутках между сессиями. У него появлялось то раздражение и злость, то тоска, обида и отчаяние. Во время одной из этих сессий Владимир сказал о том, что что-то похоже на то, что что-то в нем решило умереть. «Нет, вы не подумайте, что я говорю о суициде» — подчеркнул он. За неделю до последней сессии Владимир отмечал какое то общее недомогание, слабость, боли в теле, температуру и сказал, что это напомнило ему то состояние, которое было 5 лет назад перед первым инсультом. Всеми, в том числе и мной состояние было расценено как простуда. Последняя 105 сессия скорее напоминала дружескую беседу «o том, о сем», чем терапию.

На следующий день мать больного позвонила, чтобы сообщить, что у Владимира повторный инсульт, только теперь похоже с другой стороны, отнялась вторая половина тела и речь. А еще через три дня он скончался в реанимации не приходя в сознание.

Случай 2. «Пигмалион и Галатея»

Клиентка Елена, 48 лет.

Разведена, проживает одна с племянницей в отдельной квартире. Племянницу пустила пожить временно на период обучения в институте. Родители живы, проживают отдельно. Имеет младшую сестру и брата. Клиентка детей не имеет, образование высшее, социально успешна, работает в коммерческой фирме по специальности. Последние несколько лет заинтересовалась психологией, посещала лекции, ходила на групповую и индивидуальную психотерапию к нескольким психотерапевтам. Основной мотивировкой являлся «личностный рост», лучше понимать себя и т.п. На терапию ко мне пришла в связи с тем, что была не вполне удовлетворена своими отношениями с предыдущим терапевтом и хотела попробовать, может быть работа с терапевтом мужчиной будет более эффективной.

Клиентка была достаточно опытной, поэтому первые сессии можно было начинать с обсуждения актуальных чувств в контакте со мной, тем более, что она заявила о том, что испытывает в моем присутствии сильный страх.

Я несколько раз обращал внимание клиентки на это чувство и предлагал осознать, чего именно она опасается или хочет. Однако если с осознанием страха у клиентки вроде было все нормально, то при попытке осознать чего она боится она начинала говорить более детским голосом а потом и вовсе замолкала и как бы «замирала», после чего начинала говорить, что она выпала из ситуации, ничего не понимает, не чувствует и переводила разговор на другую тему.

После нескольких неудачных попыток преодолеть дифлексию и уход из контакта, я предложил клиентке просто выбрать безопасное расстояние до меня, что она и сделала с удовольствием.

По сути, на этом первая сессия была завершена. Я сделал еще только несколько интервенций, направленных на присвоение клиенткой опыта контроля над ситуацией, вызывающей страх.

Вторая и последующие сессии периодически так же касались темы страха передо мной и каких-то действий направленных на уменьшение этого переживания и восстановления контроля Эго клиентки над ситуацией. По-мимо этого были и другие темы, которые касались в основном внутренней феноменологии клиентки, не слишком сильно ее затрагивавшие, однако создававшие с одной стороны, ощущение успешности продвижения терапии в целом, а с другой – безопасности терапевтической ситуации. У меня было впечатление, что для клиентки важно продвигаться осторожно и постепенно, касаясь малозначимых вещей, и самостоятельно контролируя ситуацию.

Я не слишком активно стремился предъявлять себя в контакте, поскольку клиентка предпочитала большую часть сессии проводить в виде самостоятельной работы в моем присутствии, не используя мою помощь и поддержку и не обращаясь ко мне. Слишком резкие попытки предъявить себя и выйти на контакт вызывали уход из контакта в виде регрессивных и диссоциативных реакций, при которых клиентка переставала что-либо соображать. Такое впечатление, что клиентке при возникновении возбуждения, почему то, было важно либо исчезать самой, либо исключать меня из пространства терапии, а наше одновременное существование было для нее непереносимо.

Мои повторные интервенции на границе контакта, с предъявлением себя, как бы, приучали клиентку выдерживать мое существование и не исчезать при этом самой. Я предполагал, что это может быть связано с нарушением Эго-функции клиентки и много интервенций проводил в виде обращений именно к этой функции. После серии таких интервенций в очередной раз, на 10 сессии, когда Елена начала говорить что-то в пространство решая очередную свою проблему, а я сидел и слушал это с нарастающей скукой и раздражением. Я подумал, что уже достаточно поддерживал ее в таком способе обеспечения безопасности и теперь можно попробовать слегка фрустрировать клиентку, обратив ее внимание на этот способ. Я прервал ее, заявив о том, что она меня игнорирует и по-видимому не видит. Елена отреагировала на это сообщение тем, что перевела на меня взгляд. Она выразительно взглянула на меня и с нажимом сказала, что «сейчас ты есть, и я тебя сейчас вижу», но у нее такое ощущение, что нет ее самой в этом контакте, что она сама «невидима» для терапевта. Я пошутил над этими словами, выделив сообщение о «невидимости». Я сказал, что «ты выбрала оригинальный способ защиты, став человеком-невидимкой, но это все таки лучше, чем уничтожать каждый раз меня, игнорируя меня и изгоняя из своего мира».

Эта метафора была воспринята положительно, подхвачена. Она достаточно поддержала безопасность. И Елена начала разговаривать со мной как человек-невидимка, которого нельзя видеть, а можно только слышать. Такая коммуникация продолжалась достаточно долго, после чего я решил, что безопасность достигнута и рискнул предложить ей большую степень проявления, то есть предложить ей «встречу». Я рискнул предложить ей выйти из «невидимости» и спросил, чего она боится в таком виде с моей стороны, клиентка начала снова «исчезать» из контакта. После чего я в последний момент вдруг произнес: «А я тебя вижу» (с одобрительной интонацией). Это сначала опять усилило исчезновение из контакта клиентки, однако затем она вернулась обратно и с удивлением и интересом попросила снова сказать ей это. Я повторил это с той же интонацией и она сказала, что с ней сейчас вдруг произошла удивительная вещь она стала в нашем контакте видимой, красивой, как картина.

Я удивился этой метафоре, с одной стороны понимая ее бесспорную «продвинутость», с другой подозревая, что что-то тут не то. Картина это то, что можно видеть, но человека на ней нельзя потрогать и с ним поконтактировать, да и сам портрет лишен такой возможности. Так и оказалось в дальнейшем. Однако для клиентки этого оказалось явно достаточно и сессия на этом была закончена.

В последующих сессиях я продолжал придерживаться прежней тактики. И это оказалось фрустрирующим. На 12 сессии, после очередной попытки спросить, «что ты хочешь» или «что ты выбираешь?» клиентка отреагировала раздражением и заявлением о том, что ей это мешает. На мой вопрос о том, какие вопросы по ее ощущению могут быть более полезны она ответила что таким вопросом будет «какая ты?». Повторение мной этого вопроса в дальнейшем, стало продвигающим и клиентка с большим удовольствием расписывала себя в той или иной момент сессии. Создавалось впечатление, что на этом этапе более ценным для клиентки являлось поддерживание внимания к функции персоналити и присвоения происходящих с ней изменений в форме образа себя.

В этот период клиентка по прежнему начинала сессии с длительных монологов, направленных пространство. В очередной раз на 15 сессии я прервал ее вопросом о том, что она чувствует, а после того, как она принялась по натренированной предыдущей психотерапией канве «говорить о чувствах», поднимая глаза вверх, монотонным голосом, я попросил ее рассказать о том, как и где она это чувствует в теле. Это сначала опять «шокировало» клиентку, выведя ее в состояние оцепенения, растерянности и «непонимания». Однако после того, как я медленно предложил ей снова вернуться к телу и к его ощущениям она согласилась и вдруг с удивлением сообщила, что она впервые за некоторое время чувствует свое тело. «Помнишь, я тебе говорила, что я как картина, так вот теперь я как статуя» — сказала она. Я порадовался, но и это было еще только начало, на мой взгляд.

С одной стороны, статуя в отличии от картины трехмерна, что увеличивает возможности контакта. Но с другой стороны, статуя не живая и не подвижная, что означает, что она сама не может активно участвовать в контакте с миром.

Клиентка продолжала регулярно посещать терапию, похоже, получая от нее большое удовольствие. Она стала явно меньше говорить о себе в пространство и больше мне. Я продолжал уделять внимание ее чувствованию чувств в теле и переходу от них к движениям, выражающим чувства, кроме того, я продолжал давать клиентке осознать и вербализовать то, какая она в тот или иной момент времени (в завершении циклов контакта).

Очередной прорыв случился в районе 24 и 25 сессий. Сначала в ходе разговора об очередной проблемы клиентки я, продолжая задавать вопросы о том, какая она была в той или иной ситуации вдруг спросил кто она? Клиентка удивилась, я пояснил, что имею в виду, кем она себя ощущает мужчиной, женщиной, ребенком или существом без пола. Клиентка сначала путалась между своими представлениями и ощущениями, а потом все таки произнесла, что чувствует себя существом без пола. Эта фраза сама ее удивила, после чего она начала пытаться расспросить меня, чтобы я рассказал ей, что значит чувствовать себя женщиной. Я ответил, что тут я вряд ли смогу ей чем то помочь, т.к. я вообще то мужчина, но предложил ей пройтись вниманием по телу и проверить, что она осознает в нем в связи с этим.

Клиентка добросовестно выполнила эксперимент, рассказывая о своем ощущении головы, шеи, груди, плеч, рук, груди, живота, бедер, голеней и ступней. Проговорив это, она выжидательно и растерянно посмотрела на меня. Я ответил, что по моему мнению она что-то пропустила. Я не знал действительно ли она выпустила из зоны осознавания гениталии и прилегающие к ним низ живота и ягодицы или это было естественной реакцией женщины, описывающей свое тело в присутствии мужчины, но я решил это проверить, рискуя лучше ошибиться, и выглядеть бестактным, чем упустить возможность и не обратить внимание клиентки на то, что она, возможно, действительно пропускает эту зону. Однако клиентка выглядела действительно удивленной и не реагировала на мои намеки на то, что она перечислила не все зоны своего тела.

Я довольно напряженно себя чувствовал и был растерян, понимая, что возможно я нахожусь под переносом, в роли отцовской фигуры и абсолютно не знал, как разговаривать с «удочеренной мной» «девочкой» «об этом», избежав контекста «инцестного соблазнения». Тогда не найдя ничего лучшего я, стремясь выровнять ситуацию в отношениях, заявил, что вообще то я конечно мужчина и ничего не понимаю в ощущении себя женщин, но по-моему опыту, как я про себя помню, уже в 3-4 года дети знают чем отличаются мальчики от девочек и что делает мальчиков мальчиками, а девочек девочками. На это клиентка ответила, что они одеваются по разному.

Тут я почувствовал, что по своим внутренним ощущениям вполне вышел из родительского контрпереноса, скорчил довольную физиономию и с видом умудренного жизнью четырехлетнего карапуза заявил: «Нет! У них пиписьки разные!». Это насмешило клиентку, сначала, а потом она с удивлением отметила, что как то про это не думала и что она действительно пропустила эту зону. Тогда я предложил ей обратить на нее внимание и проверить, есть ли она у нее. Клиентка с удовлетворением сообщила, что есть, и попа тоже есть, после чего принялась активно на ней вертеться. На вопрос какая она, клиентка ответила, что теперь она живая. Я напомнил ей про статую, которой она ощущала себя несколько сессий назад и она подтвердила, что так и есть, раньше она была статуей, а теперь стала живая.

Следующую сессию клиентка начала с разговора о раздражении, которое она испытывает на людей, особенно на близких. Я предложил описать телесные ощущения в связи с этим и клиентка обратила внимание на боль между лопатками. Я спросил, не хотела бы она поисследовать эту боль, поскольку другие попытки продвинуться в сторону исследования раздражения были не эффективны. Клиентка согласилась на эксперимент, в котором я взял на себя роль фигуры, создающей ей давление между лопатками.

Я встал за ее спиной и давил рукой на точку, указанную мне клиенткой. Она сначала немного поизвивалась, пытаясь убрать неприятное ощущение, а потом неожиданно оторвалась от контакта с моей рукой и сделав шаг вперед, повернулась ко мне лицом. Ее поза была напряженной, руки опущены и она смотрела прямо на меня.

Я почувствовал сильное желание увеличить дистанцию с ней и тоже сделал шаг назад. Обратив внимание на свои действия, я понял, что испугался. Я подумал, что возможно мой страх как то связан с чувствами, испытываемыми сейчас клиенткой и спросил, как она сейчас себя чувствует, она ответила, что хорошо, она свободна и уверенна. Тогда я спросил, что она чувствует к той фигуре, роль которой выполнял я. Клиентка ответила, что чувствует интерес. Однако я продолжал ощущать, смотря на нее сильный страх, и сообщил ей об этом, высказав предположение, что возможно она испытывает сейчас какое то другое чувство.

И тут клиентка с силой произнесла: «Ненависть!». Я испугался и решил, что мне пора «выходить из роли», пока «не схлопотал за чужие грехи». О чем и сообщил клиентке, предложив ей вернуться к ролям терапевта и клиента и просто поговорить об этом. Елена охотно поддержала мое предложение и начала рассказывать о своем восторге и радости от силы и энергии переживания ненависти к другому.

В этом было много энергии и я решил ей предложить провести следующий эксперимент и сказать кому-либо о своей ненависти. Она попробовала произнести фразу «я ненавижу тебя» в адрес нескольких родственников, однако при этом явно сникла. Я спросил о чувствах и получил в ответ такое же неуверенное, что она чувствует жалость и сочувствие, к человеку, которому были адресованы эти слова. Я подумал о том, что похоже, что здесь имеется конфликт между различными тенденциями клиентки, который она не осознает и из-за которого не может выразить полностью ни одну, ни вторую.

Тогда я сообщил ей, что, по моему мнению, существуют две разные вещи – ненависть к человеку и ненависть к тому, что он делает. И самого человека можно любить или испытывать симпатию, а то, что он делает – ненавидеть. После чего я спросил клиентку как ей такое мнение. Она ответила, что ей это очень нравится. И со вкусом начала рассказывать, как она ненавидит то, что близкие делали по отношению к ней. После этого она вдруг остановилась и сказала: «А ведь я люблю их!».

После этой фразы мы еще немного поговорили, обсуждая проблемы любви, ненависти и разделения субъекта и его действий, с целью присвоения и обозначения происшедших изменений. После чего я предложил клиентке завершить первый эксперимент, присвоив часть, которая стояла сзади и давила на спину. Я сомневался в том, что это нужно сейчас, но с другой стороны, мне хотелось соблюсти меры безопасности и «собрать» клиентку. Пребывание во второй роли мало что дало, позиция давящего была клиентке мало интересна и она довольно спокойно признала это частью себя.

Уже завершая сессию, я спросил клиентку, а что для нее дает возможность ненависти в отношениях со мной. Ведь теперь она может и меня ненавидеть в случае чего. Клиентка удивилась этой возможности и сказала, что она не задумывалась раньше о возможности ненавидеть терапевта. В ответ я сказал, что у нее есть такая возможность, более того, часто клиенты начинают это делать, неосознавая, в середине терапии и потому прерывают ее. А так же у нее есть возможность ненавидеть не меня целиком, а мои действия. Клиентка была удивлена, но потом сказала, что, похоже, отсутствие этой возможности и привело к тому, что произошло у нее с ее предидущим терапевтом женщиной, терапию с которой она прервала до меня.

Я спросил ее как ей такая возможность со мной, на что она ответила, что возможность ненавидеть мои действия ей нравится и дает больше свободы и что возможно она еще захочет об этом поговорить. На этой попытке предотвратить разрушительные для терапии проявления негативного переноса, сессия закончилась.

После этой сессии клиентка изменила свое поведение. Она стала больше обращаться ко мне и меньше в пространство. Темой одной из следующих ключевых сессий (28 ая) стало выражение теплых чувств. Клиентка начала с того, что она не может выразить свои теплые чувства близким. Исследуя это, выяснилось, что она всегда стеснялась этого. В родительском доме было не принято ни выражать такие чувства, ни принимать их. Далее в режиме осознанного контакта я и клиентка обменялись выражением симпатии друг к другу, по очереди давая отчет о своих ощущениях от этого. Затем клиентка сказала, что ей хочется меня обнять и она хотела бы узнать, как я отнесусь к этому. Я сказал, что считаю это правильным и думаю, что мне будет приятно. Закончилось все это, как не трудно догадаться нашими нежными и продолжительными объятьями к большому обоюдному удовольствию.

Последующие сессии (29-32) были продуктивными и в конце одной из них клиентка заявила о том, что она планирует закончить терапию в обозримом будущем, возможно через пару месяцев, а возможно и позже, но все таки закончить. Я охотно поддержал ее в этом, сказав, что она, на мой взгляд, многое получила за это время и возможно, что продолжение терапии в непрерывном режиме для нее уже не нужно, и что она может получать помощь и в виде разовых консультаций по мере необходимости.

Темой следующей встречи стали права. Собственно началось все с формирования запроса, в очередной раз я спросил Елену, чего бы она хотела от меня и она застыла. На вопрос, «что с ней», она ответила, что не знает, что она может от меня попросить, чего я от нее жду. Я подумал, что это похоже на то, что она не имеет права чего-то просить или хотеть от других, и сказал о своей гипотезе. Сначала это вызвало смесь регрессии (слезы, детский голос) и растерянности. Я спросил, с чем связана растерянность и клиентка ответила, что она не понимает, что значит иметь право. Я ответил, что похоже, что кто-то говорит ей о том, что она «не имеет права» (интроект). Тут клиентка вспомнила о давно забытых словах отца «ты здесь никто и прав у тебя никаких нет». Отделив эти слова от себя клиентка почувствовала облегчение. После чего мы со вкусом по обсуждали, какие бывают права, на что она имела право в детстве, но не получила то, на что имела право. Какие права она имеет сейчас, какие бы права она хотела иметь, и какие права она имеет в наших с ней отношениях.

Продолжением этой встречи стала следующая, в которой клиентка начала с того, что она много фантазирует, планирует будущее и практически не живет в настоящем. Более того, часто ее планы так и остаются на уровне планов. При исследовании выяснилось, что она как бы останавливается на том, что спланирует и «все». Моя реплика о том, что это мне напоминает, как будто она уже все сделала в мечтах и дальше воплощать мечту уже не обязательно. Дальше оказалось, что такая стратегия сформировалась с детства и была связана с опасением неуспеха, ответственность за который легла бы на родителей, т.к. разрешения на самостоятельные действия получено от них не было, а неудачи могли травмировать их. Я подумал, что было бы хорошо попробовать дать клиентке возможность в этой точке найти самостоятельное решение. Вопрос «что бы ты хотела сказать матери» встретил энергичный отклик – клиентка сама представила себе, как она говорит матери: «Отойди, не мешай, просто встань и смотри». Я подумал, что такой композиции чего то не хватает и предложил, дать маме указание поддерживать дочку выражениями одобрения и сочувствия, быть «болельщицей» и утешать в случае неуспеха. Это было с радостью подхвачено и включено клиенткой в композицию. Особенно потому, что как она сказала «я то с другими все время так поступаю».

Завершение сессии было посвящено проговариванию тактик поиска поддержки у окружающих и принятию ответственности за самостоятельные действия.

Последующие 6 сессий были посвящены разным темам, однако общим в них было наличие хорошего терапевтического контакта, чередования «использования» меня как терапевта для помощи в исследовании внутреннего пространства и непосредственного контактирования со мной, как с субъектом. Фактически клиентка просто закрепляла полученные навыки прохождения цикла и завершала терапию. Расставание было намечено заранее, и ему была посвящена последняя сессия, которая подвела итог нашим встречам на постоянной основе и обговариванию условий продолжения отношений в другой форме. Я периодически встречаюсь с ней раз в несколько месяцев по ее инициативе с целью обсуждения каких-либо ситуаций, а так же принимаю клиентов, которых она ко мне направляет.


Случай 3. «Медвежонок»

Клиент Миша 20 лет.

Врач психиатр, который передал мне его на терапию, лечил его антидепрессантами в периоде после прекращения употребления легких наркотиков в связи с тревогой, периодическим чувством нереальности окружающего и навязчивыми мыслями об употреблении наркотиков снова. Состояние оставалось неустойчивым, а мысли об употреблении оставляли возможность срыва. Миша работал поваром в ресторане. Наркотики употреблял около 5 лет, практически постоянно, начал «за компанию», а потом уже «не мог без них» «уверенности прибавляли». К идее прохождения психотерапии отнесся доброжелательно, но без особого понимания «это что гипнозом будут лечить?».

Первую сессию мне пришлось начать просто с объяснения того, что такое психотерапия и чем она может ему «чисто конкретно» помочь. Разговор шел на простом и понятном «простым и реальным пацанам» сленге. Я сказал, что считаю, что наркотики играли важное место в его жизни, а сейчас ему нужно просто найти чем заполнить его.

— Место пустует, вот и тревога, а найдешь чем заполнить – пройдет. Понял?

— Ага, понял. А типа как заполнить?

— Ну вот будешь типа ко мне ходить раз в неделю и мы с тобой будем обсуждать про то, что с тобой за неделю происходило, из-за чего тебя колбасило и чего с этим делать.

— Ну, понял, тогда давайте начнем!

Дальше он мне вкратце рассказал про то, что больше всего его волнует ситуация на работе, где другие ребята над ним подсмеиваются, особенно потому, что он перестал принимать наркотики, а они – нет. А ему хочется, чтобы к нему относились с уважением. На что я ему по простому ответил, что по моему так не бывает. Все относится с уважением не будут, потому как везде уважают за разное, в компании психотерапевтов за мастерство, в компании воров за воровство, а в компании наркоманов за употребление наркотиков. Так что пусть Миша сам решает кто и за что его будет уважать. На что Миша довольно резонно ответил , что с наркотиками он завязал и чтоб его уважали за их употребление он не хочет. На том и расстались.

Фактически передо мной был еще подросток в период кризиса самоопределения, с недостаточно сформированной функцией персоналити, который, с одной стороны, стремился отстаивать свою собственную жизненную позицию с помощью примитивной, неструктурированной агрессии, в т.ч. путем пассивноагрессивного ухода в наркотики, а с другой – нуждался в мягкой, ненавязчивой поддержке, которая бы не выражалась в «давании интроектов» (хотя другого типа он просто себе не представлял и по привычке ожидал именно этого). При этом, он стремился заполнить пустоту самоидентифкации за счет присоединения к какой-либо компании, с которой он мог бы идентифицироваться, однако не хотел растворяться в неподходящих ему установках. В этой ситуации передо мной вставала не легкая задача мягко и доступно помочь ему самому сформировать некую идентичность, с которой он мог бы успешно существовать в переходный период и адаптироваться к своей уникальности, с одной стороны, не слишком уступая ради принятия себя окружающими, а с другой – не слишком активно противопоставляя себя в форме прямой неконструктивной агрессии или ухода из контакта.

В следующий раз Миша приехал без опозданий и сообщил, что чувствует себя лучше, но ребята на работе все время над ним подсмеиваются и его обижают, а он не знает, что ответить и волнуется. Мне было представить Мишу в роли человека, которого можно обидеть довольно сложно. При росте около 175 см он был очень широк в плечах и при отсутствии лишнего веса весил килограммов 90 – эдакий крепыш, здоровяк с румянцем во всю щеку и тремя годами вольной борьбы в анамнезе.

— Не я конечно понимаю док, что в коллективе себя поставить надо…

— Не, не понимаешь, в коллективе надо не себя ставить, а других.

— Че?!

— А то, что если ты себя ставишь, то ты пытаешься людям чего-то доказать, заслужить их уважение и все такое, а тут ты ничего не доказываешь, а просто говоришь – если что не так – в лоб дам! Сумеешь если что в лоб дать?

— Понял!

— Ну как, можем на этом закончить?

— Ага.

Идея перехода от ретрофлексивного изменения себя к непосредственному воздействию на окружающих с целью удовлетворения своих потребностей оказалась для него неожиданной, но вполне понятной. Слава богу, у него не было особых интроективных запретов на такую тактику и он просто не применял ее, т.к. она еще не приходила ему в голову взамен более ранней, детской, когда, по мнению ребенка, для удовлетворения потребности надо или просто быть, или стать каким-то, чтобы вызвать ответную реакцию окружающих.

Третья сессия началась опять с жалоб на ребят. На этот раз Миша чувствовал себя неловко потому, что один из них был очень быстрый, как скажет что-то или спросит, а он не успевает ответить и только смущается. Тут уже пришлось немножко замедлить события и проясняющими вопросами уточнить, что именно мешает ответить, выяснилось – не скорость, а собственное мнение о своей недостаточной скорости, стремление ответить быстрее. Т.е. чем больше спешишь, тем медленнее получается. Миша с этим согласился, но остался неудовлетворенным: «И все равно он меня раздражает».

Т. — А чем?

К. — Ну не знаю …

Т. — А какой он …

К. — Ну он такой …

Т. — На какого он зверя похож?

К. — А как это, звери это ж в сказках

Т. — Ну да.

К. — Ну не знаю, я ж не ребенок. А вы можете сказать кто на какого зверя похож?

Т. — Могу. Мне вот кажется, что твой приятель на лиса похож, такой шустрый, хитрый и изворотливый.

К. — Точно.

Т. — А ты?

К. – Не, не могу, лучше вы скажите.

Т. – Ну, ты мне кажешься похожим на медведя, молодого такого, еще подростка, но крупного.

К. – Точно!!

Энергии у клиента явно прибавилось. Я обратил его внимание на это и спросил как ему в этом образе. Миша ответил, что здорово, как будто всю жизнь это чувствовал, но сказать не мог. И мы с ним стали дальше обсуждать различия между повадками медведей и лисов, чем они отличаются, и как было бы глупо, если бы они пытались вести себя похоже друг на друга, потому что природа у них разная.

Эта сессия получилась длиннее, поскольку Миша не на шутку увлекся игрой с метафорами и продолжал проговаривать всех своих знакомых из прошлой жизни как разных животных, попутно при этом проговаривая причины своих ошибок. «Я ему верил, а он просто лисом оказался, стремился наврать с три короба и хвост распустить» «они стаей ходили как собаки дворовые, мне тоже хотелось к ним прибиться».

Такое впечатление, что он с удовольствием осваивал новые правила игры, в которой оказалось достаточно места для принятия различий между собой и другими и где разные люди могли обладать отличающимися качествами характера, как и он сам. И не было необходимости переделывать себя или других.

Следующие три сессии были посвящены проговариванию проблем с родителями и девушками, а также выбору компании сверстников, похожих на него («своей стаи»).

В конце шестой сессии Миша сказал, что ему кажется, что больше ему обсуждать со мной нечего, если что он ко мне еще придет. На прощанье я спросил, какого зверя я ему напоминаю. И он ответил, что овчарку, или какую то еще пастушью собаку, которая и овец сгоняет и от волков их охраняет.

Я подумал, что похоже что на какое то время в мое стадо затесался медвежонок. Он подрос, а теперь ему пора уходить в лес и пожелал ему удачи и «найти свое место в этом лесу, медведицу или стаю какую подходящую».

Через три месяца Михаил позвонил с просьбой проконсультировать его родственников, приехавших из другого города. Про себя он рассказал, что у него все хорошо, наркотики не употребляет, продолжает работать, отношения на работе хорошие «проблем нет».

Один комментарий

Add a Comment
  1. психо позная

    Очень познавательно

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных © 2007-2016