Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Профессиональное сообщество врачей. Обсуждение психических расстройств, методов диагностики и лечения. Комментарии врачей психиатров, обмен опытом. Публикация отзывов о препаратах, психиатрических больницах и психиатрах. Лига особых интересов.

Лечение и диагностика неврозов

А.В. Смирнов

кафедра психиатрии и наркологии С-Петербургской Государственной Медицинской

Академии им. И.И. Мечникова.

Неврозы являются до сих пор, в силу своего пограничного характера, наиболее сложной и запутанной диагностической категорией.

Невротические нарушения сопровождаются разнообразной как психической, так и соматической симптоматикой, в силу которой как сами пациенты, так и доктора зачастую не могут разобраться в характере, причинах и, как следствие, терапии имеющегося нарушения. Помимо психиатров и психотерапевтов диагностикой и лечением неврозов традиционно занимаются невропатологи и различные другие специалисты, терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, урологи и т.п. Это связано с тем, что невротические нарушения могут проявляться функциональными симптомами со стороны практически любого органа, в т.ч. и ЦНС, что ведет к обращению пациентов к специалистам «по профилю» и стремлением специалистов оказать помощь «наладить функцию» пострадавшего органа. Такой редукционистский биологический подход к терапии ведет к тому, что воздействие оказывается односторонним, направленным исключительно на один из компонентов патологического процесса. Не является исключением и диагностика и лечение неврозов врачами психиатрами и психотерапевтами.

Классическое для отечественной литературы, посвященной неврозам, определение Б.Д. Карвасарского гласит, что «невроз это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое заболевание, которое … проявляется в специфических клинических феноменах…». Таким образом на передний план в диагностике выходят особенности личности (конфликт) и ситуация и лишь потом идут, связанные с ними клинические проявления. Такой подход к диагностике позволяет в первую очередь сконцентрироваться на выявлении особенностей личности и ситуации, а значит и их психотерапевтической коррекции и только потом на том или ином способе воздействия на симптомы.

Критерии МКБ – 10, положенные в основу большинства современных руководств, делают акцент исключительно на клинических проявлениях невроза, забывая о необходимости диагностировать тип внутреннего конфликта и характер психотравмирующей ситуации, приводящей к формированию невротического расстройства. А значит и тактика лечения предусматривается в первую очередь симптоматическая. При этом на передний план выходит фармакологическое лечение.

Анализ анамнеза заболевания и «анамнеза лечения» 85 обратившихся за помощью пациентов с невротическими расстройствами показывает, что использование препаратов как грандаксин, фенозепам, атаракс, ксанакс, паксил, золофт становится стандартным, первым шагом в терапии многих докторов, занимающихся лечением неврозов. При этом многие пациенты (79 человек) отмечают улучшение, которое либо оказывается временным, либо «лечение оказывается хуже болезни». Так, например, 8 пациентов, принимавших ксанакс (один из препаратов выбора при лечении панических атак) отмечают, что их состояние приобретало характер зависимости, они не могли без препарата, а состояние после его отмены становилось хуже, чем до начала приема. В одном из наблюдаемых случаев, пациент с 20 летним стажем заболевания (тревожное расстройство) прошел все препараты от реланиума и фенозепама, до амитриптиллина, тизерцина и азалептина. В результате, на момент обследования, можно было диагносцировать помимо тяжелейшего невротического развития личности еще и смешанную энцефалопатию и позднюю дискинезию.

26 обследованных, в основном с невротическими депрессиями (вообще не диагносцируемая в МКБ в разделе психогенных расстройств категория) и обсессивным расстройством не отмечали какого-либо эффекта от психофармакотерапии, что способствовало утрате доверия к официальной медицине и обращению к нетрадиционной, где 10 человек, за счет неспецифической психотерапии, применяемой этими «специалистами» отмечали временное улучшение, 12 не отмечали эффекта, а 4 получили дополнительную психотравму (в основном за счет суггестии), приведшую к формированию дополнительной симптоматики и утяжелению заболевания.

Временные улучшения, отмечавшиеся обследованными, на самом деле приводили к утяжелению процесса в целом, затягиванию заболевания. У пациентов создавалась иллюзия «терпимости» их состояния и как следствие они прекращали лечение до очередного обострения. В результате заболевание приобретало затяжной характер и хронизировалось, что для неврозов в первую очередь означает изменения характера. Так, 54 обследованных имели длительность заболевания 2 года и более отмечали, что за это время они изменились, стали более замкнуты, неуверенны, тревожны, более пессимистически смотрят на жизнь, свои перспективы в ней и медицинскую помощь. Такие изменения утяжеляют состояние и удлиняют период выздоровления при последующей психотерапевтической помощи. Личностные изменения тяжелее поддаются коррекции, а сами больные, приобретя опыт фармакологического лечения, менее охотно стараются прикладывать собственные усилия к изменению ситуации и своего поведения в ней.

Еще хуже зачастую ситуация обстояла при участии в лечении и диагностике специалистов не психиатров. Наличие в клинической картине органных функциональных нарушений влекло за собой обследования и попытки лечения этих органов. Так, например, невротические нарушения мочевого пузыря в двух наблюдениях сочетались с эндоскопическим исследованием и фармакотерапией с последующим повреждением сфинктера и дисбактериозом. Использование гормонов щитовидной железы вело к утяжелению состояния (3 человека), в т.ч., появлению панических атак (1 человек). Выставление диагнозов «гипертоническая болезнь», «нейроциркуляторная дистония», «вертебро-базиллярная недостаточность» и т.п. с последующей неэффективной терапией, приводили к трансформированию внутренней картины болезни в сторону представления о наличии у себя серьезного и неизлечимого соматического заболевания, т.е. к ипохондризации (19 человек).

Собственный опыт личностноориентированной (психодинамической) психотерапии на основе гештальт-подхода, в большинстве описанных случаях (за исключением 4 наиболее запущенных и тяжелых) был успешен и позволял либо полностью помочь пациентам избавиться от симптоматики (65 наблюдений), либо перевести ее на доклинический уровень (16 человек), не мешающий успешному социальному функционированию пациентов. Результаты были стабильны на протяжении года после окончания терапии.

Представленная картина является предварительной и основана на анализе анамнеза пациентов уже ранее получавших медицинскую помощь неудачно. Несмотря на это, можно сделать следующие выводы.

1. Полученные данные указывают на имеющуюся тенденцию к узкому биологическому пониманию неврозов и их симптоматическому лечению.

2. Данная тенденция в наблюдаемых случаях была не эффективна и даже могла приводить к ухудшению состояния.

3. МКБ – 10, по-видимому, не может быть рекомендована в качестве основы для клинической диагностики невротических расстройств и ее использование возможно лишь для постановки статистического диагноза.

4. Психотерапия должна использоваться как основной метод в лечении невротических расстройств, а не как средство второй ступени при неэффективности фармакотерапии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных © 2007-2016
6