Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Профессиональное сообщество врачей. Обсуждение психических расстройств, методов диагностики и лечения. Комментарии врачей психиатров, обмен опытом. Публикация отзывов о препаратах, психиатрических больницах и психиатрах. Лига особых интересов.

Тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении»

С.Э. Медведев – Глубокоуважаемые коллеги, я благодарен за предыдущий доклад, многие вопросы освещены очень глубоко и хотелось только добавить несколько слов. Семейная психотерапия при шизофрении в середине 20 века претендовала на определенную революционность, особенно в рамках системного подхода. Семейная психотерапия ставила себя в оппозицию индивидуально-ориентированным подходам. По сути, она попала в ловушку, в которую часто попадает семья, когда конкуренция реализуется через идентифицированного пациента. Так бывает в семье, когда два родителя выясняют отношения между собой через своего ребенка. Пациенты-клиенты у нас одни и те же, поэтому нам нужно сотрудничать. Диагноз «Шизофрения» очень многие, воистину гениальные основоположники системного подхода, такие как Джей Хейли и Мюррей Боуен, не то что бы отрицали, но оспаривали. При таком подходе работа с больным шизофренией становится невозможной, поскольку диагноз не устанавливается и психиатр и психотерапевт не контактируют между собой, говорят на разных языках.

В рамках аналитико-системного подхода эти разногласия удалось преодолеть. Это интегративная тенденция, существующая сейчас в системной психотерапии.

Хотелось бы представить первый случай, поперечный срез работы с семьей больного шизофренией, с которой мы общаемся уже 2,5 года. Заболевание манифестировало в 1997 году, но с консультацией семья обратилась впервые в 2007 году. Пациент неоднократно был госпитализирован в психиатрический стационар, проходил лечение 2-3 раза в год ежегодно. Госпитализации были обоснованы дезадаптацией и  суицидальными угрозами.

В данное время пациент 2,5 года в стационар не госпитализируется, сохраняет устойчивый лекарственный комплайенс, работает по профилю полученного образования (инженер). Он женат, живет отдельно от своей семьи, с родителями, но уже налажен семейный контакт. Он заботиться о ребенке, контактирует с женой и, в общем, детриангуирован в отношениях с родителями.

По генограмме можно сказать, что дезадаптация пациента в родительской системе взаимоотношений выполняет стабилизирующую функцию. Семья живет мифом о дружной семье. Там говорят, что очень хорошо, когда люди жили вместе и умерли в один день и, собственно говоря, родители отца пациента реализовали эту идею, они умерли в один год, третьим умер их средний сын. Это почитается как легенда о великой любви и понятно, что все они должны держаться друг за друга. У матери пациента есть история, что ее брат вместе с племянником погибли в аварии, а следом за этим умер ее отец от инфаркта миокарда.

Учитывая травмирующую историю в прародительском поколении, вспоминая концепцию патологизирующего семейного наследования, можно сказать, что фон был подготовлен. Не пытаясь обосновать психогенез шизофрении, хочу отметить, что дезадаптация с этим связана.

На генограмме можно обратить внимание на сиблинговую конкуренцию. Совпадение времени манифестации психического заболевания с возвращением в город сестры пациента, совпадение года официального заключения брака и рождения племянника идентифицированного пациента.

Дезадаптация пациента в социуме, «возвращение» его в родительскую семью – стабилизация родительских отношений. Это также позволяет им в отношениях слияния дистанцироваться друг от друга, так как отец пациента заботиться о сыне, а мать пациента заботиться о дочери, которая считается умной и компетентной, но у нее «ужасный муж», от которого ее нужно спасать. И вот она спасает дочь, а отец спасает сына и это позволяет им быть отдельно.

Предлагаю вам последить за своими чувствами в процессе просмотра, обратить внимание на субтитры, в них будут комментироваться происходящие психотерапевтические процессы, сопоставить эмоциональный эффект с фактическим материалом, который будет излагать пациент в первой части видео. Во второй части будет интересный момент системной динамики. В связи с адаптацией пациента, его отец будет предлагать в качестве нового «пациента» свою супругу. Будет дана позитивная коннотация и парадоксальное предписание в классическом варианте.

Видео (40:42 – 1:34:40 по фонограмме)

Обсуждение видео.

Вопрос из зала: Вторая часть мне понравилась гораздо больше. А первая, не совсем понятна. Цель беседы была какая? В чем суть?

С.Э. – Хотелось бы напомнить, там был важный динамический момент, когда пациент предлагал о нем позаботиться. Он как бы говорил – «Вот видите, я больной», причем он перечислял психиатрические термины, он говорил психотерапевтическим языком и он обосновывал фактически, как на консилиуме, со мной особенности своего заболевания, чтобы я перестал валять дурака, взял его в охапку и сказал – «пойдем лечиться, дорогой, тебе же так плохо». И, надо сказать, что удержаться от этого действительно непросто. Он как будто обволакивал своей беспомощностью.

Фактически он успешен в работе, он выдержал вторые смены, он сохранил лекарственный комплайенс, продолжает принимать препараты, он идет на повышение и пришел ко мне в регрессирующей позиции с тем, что ему предстоял экзамен на следующий день. Экзамен он сдал.

Когда он рассказывал, как он один, будучи на дежурстве, перевел аппарат в безопасный режим – он показывал себя как технически грамотный специалист. И все это было сказано умирающим голосом, чтобы я ему помог. То есть, он пришел ко мне, ожидая, что я как его мама скажу «сынок, ты не готов для этой жизни», а он бы стал от меня отбиваться и говорить «оставь меня, ты вмешиваешься в мою жизнь!».

То есть, у меня был задача ему помочь, а у него – разобраться в том, насколько он с этой жизнью справится. Поскольку его никто спасать от жизни не собирался, ему пришлось справляться с трудностями самому.

В.И. Курпатов: Еще вопросы есть?.. Тогда давайте и вопросы, и обсуждение.

Р.Ф. Галиев: Хочу поблагодарить вас за большую и трудную проделанную работу.

Хотелось бы дать небольшой комментарий, это займет какое-то время…

Конечно, каждый психотерапевт, который работает с больным шизофренией, всегда интуитивно чувствует некий запрос, который исходит от пациента и из пациента, его внутренний запрос.

Как я услышал, это некий символический ребенок, который пришел  за помощью в состоянии эмоционального отвержения. Мы видим ситуацию эмоционального отвержения со стороны начальника. За всем этим у пациента есть самое главное, есть проблема – он отвержен в семье, которая не слышит, не чувствует, не понимает. В динамическом ключе задача психотерапевта состоит в том, чтобы проникнуться в шизофреническое ядро.

Ядро шизофрении заключается в том, что пациент постоянно борется между двумя глубинными психологическими защитами, которые, собственно говоря, характеризуют шизофренический процесс. Пациент постоянно борется, чтобы не спровоцировать свою агрессию во внешний мир и в этой ситуации спастись самому, чтобы не расщепиться (это и есть собственно шизофрения, когда пациент не может сформулировать свою собственную агрессию и начинает расщеплять себя). Поэтому основной процесс ядерных представлений о пациенте с шизофренией заключается в том, что он внутренне, интрапунитивным способом, через интроекцию, начинает расщеплять себя, начинает расщеплять свое подсознание.

Он обратился за помощью, за ресурсами, сопереживанием. Для того, чтобы в лице психотерапевта увидеть того человека, который дал бы ему эмоциональное подкрепление и сопереживание. В этой ситуации он одинок в семье, на работе. В его рабочей обстановке создалась символическая семья.

Больной шизофренией в психотерапевтической ситуации отщепляет от себя это болезненное ядро, через «трансфер» проецирует его на психотерапевта. И задача психотерапевта – уловить ту часть пациента, которая для него является основой его психической патологии, для того, чтобы разыграть ее между пациентом и психотерапевтом через «трансферные» и «контртрансферные» отношения.

И вот, эта часть становиться понятной для пациента, потому что психотерапия как раз позволяет сделать эту часть не тревожной, не отвергаемой, а понимаемой, осознаваемой, прежде всего, через чувства, которые пациент хотел бы испытать во время этой сессии.

Вторая часть, которую вы демонстрировали, в отношении его родителей… может быть это ваша бессознательная часть. Вы все время конфронтировали с ними. Проекция этого ребенка пришлась на вас. Во вторую часть вы привнесли первую и начали атаковать родителей – делать то, что ребенок сделать не может. В этой ситуации важно подобрать общий язык, на любой ваш поход в сторону осознания этих, так скажем, не совсем адекватных родителей, превращался в такой пинг-понг – удар-отскок, удар-отскок. Они не слышали… это то, что испытывает пациент во время разговора со своими родителями. И это тоже важный момент, который надо привносить в работу, идентифицируясь уже с этой частью. Отщепленные части разыгрываются между психотерапевтом и пациентом и это приводит к осознанию, и это достигается через чувства.

Больной шизофренией приходит не за когнитивным советом, он советов таких слышал массу каждый день, его не слышат. Я считаю, было важным проникновение в чувственные переживания пациента через либидо, потому что сам пациент этого взять не может. Спасибо.

С.Э. Медведев – Благодарен Ринату Фаридовичу за такой подробный комментарий. Сейчас говорил высококвалифицированный психодинамический психотерапевт, который бы наверняка очень эффективно работал с этой семьей в своей парадигме. В данном случае, это «аналитико», но прежде всего системная психотерапия. Должны соблюдаться основополагающие принципы – нейтральности, гипотетичности, позитивного переформулирования симптомов. Я не должен вчувствоваться в пациента, я должен контактировать с семейной системой и если происходит изоморфное воспроизведение каких-то семейных взаимодействий, то оно отслеживается, но не для того, чтобы работать на динамическом уровне с личностью пациента, а для работы с семейной системой. Это дает ценную информацию о системных позициях членов семьи. Если говорить о технике, семейная психотерапия ориентируется не на осознание, и осознание не является необходимой и ценной частью этой психотерапии. Основа – это переживаемый опыт и этот опыт получает семья в процессе выполнения предписания. В данном случае предписание было парадоксальным. Необходимые условия для предписания были соблюдены. Семья приняла предписание и каждый участник согласился его выполнять. Это определяет успешность дальнейшего хода психотерапии. Отец пациента продолжает спасать и лечить свою супругу, но они вышли уже на горизонтальный диадный уровень, а отношения в вертикальной симбиотической коалиции уже не столь напряжены, как это было всего два года назад. Спасибо.

В.И. Курпатов: Есть еще вопросы или комментарии? Тема азартная и интересная. Там кто-то руку тянул, а Вы уже отработали внутри себя? Тогда мы уже укладываемся в регламент.

(далее обсуждение помещения для трудотерапевтических мастерских)

2 комментария

Add a Comment
  1. У меня болен сын, возраст 37 лет, преобладают негативные симптомы. Пыталась лечить у частных психиатров и психотерапевтов в Москве, но неудачно. Сказывался их невысокий профессионализм и возможно определенное неприятие нашей национальности — буряты. Очень хотелось бы попасть на лечение к В.И. Курпатову. Читала ряд его книг по психологии, было очень интересно и познавательно. В настоящее время возможности полностью заниматься лечением сына ограничены. Ухаживаю за тяжелобольной родственницей в Москве. Бывает ли доктор Курпатов в Москве для консультаций? Или вы можете порекомендовать хорошего психотерапевта в столице.

  2. Галина Кулешова

    Благодарю за ценную информацию, у дочери шизофрения, нам так не хватает знаний.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных © 2007-2016