Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Профессиональное сообщество врачей. Обсуждение психических расстройств, методов диагностики и лечения. Комментарии врачей психиатров, обмен опытом. Публикация отзывов о препаратах, психиатрических больницах и психиатрах. Лига особых интересов.

Тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении»

Клиника неврозов имени академика И.П. Павлова

Клиника неврозов имени академика И.П. Павлова

Стенограммма очередного тематического заседания, проведенного Российской психотерапевтической ассоциацией совместно с Бехтеревским психиатрическим обществом: «Психотерапия шизофрении«.

Заседание состоялось 9 декабря 2009 г. в 16.00 в актовом зале клиники неврозов
имени академика И.П. Павлова (по адресу: Большой пр. В.О., 15-ая линия, д. 4-6.)

Программа мероприятия:

1. Открытие.
2. Сообщение: «Психотерапия шизофрении» д.м.н., проф. Курпатов В. И.
3. Доклад: «Аналитико-системная семейная психотерапия в работе с
семьями больных шизофренией» к.м.н. Медведев С. Э.
4. Обсуждение, прения.
6. Разное.


Тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении»
Сегодняшнее заседание проходит в расширенном варианте, потому что у нас присутствуют как психотерапевты, так и психиатры нашего общества имени Владимира Михайловича Бехтерева, во главе с председателем общества, Натальей Николаевной Петровой. Предоставим вступительное слово Наталье Николаевне.
Н.Н. Петрова – Уважаемые коллеги, мне хочется сказать, что это крайне важно, что традиция наших заседаний продолжается. Я вижу тех, кто присутствовал на предыдущем заседании, которое было посвящено «психотерапии в наркологии», с моей точки зрения, оно было очень успешным и вызвало живое обсуждение.
Ну а сегодняшнее заседание будет касаться проблемы чрезвычайно актуальной, потому что все мы прекрасно понимаем, что новые перспективы в лечении и реабилитации психически больных ставят перед нами новые задачи. Вот, например, известно, что применение атипичных антипсихотиков, которое сопряжено с нивелированием той симптоматики, которую чаще всего рассматривали как первичная негативная симптоматика, вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на социальную реадаптацию. В то же время это создает определенные проблемы психологического уже свойства, которые нуждаются в психотерапевтической коррекции.
То есть психотерапевтическое воздействие в работе с больными шизофренией, которое направлено на улучшение их социального функционирования, на улучшение их социального взаимодействия, представляется чрезвычайно актуальным. Кроме того, опыт исследований, которые проводились на нашей кафедре, показывает, что действительно, такая проблема как «когнитивный стиль», особенности функционирования больных шизофренией с «когнитивным стилем», также представляется важной задачей, мишенью для психотерапевтического воздействия.
Вы знаете, что у больных шизофренией существенной проблемой является нарушение «проблеморешающего» поведениия, они с трудом могут прогнозировать результаты своей деятельности, что также вызывает проблему их адаптации и обусловливает необходимость психотерапевтической работы в этом направлении.

Существуют исследования, на нашей кафедре они также проводились, которые были посвящены особенностям глубинных личностных психологических механизмов, особенностям «копинг-поведения» этих пациентов, нарушениям личностного характера, которые выявлялись «Я-структурным» тестом Г. Аммона.
То есть обнаруживается целый ряд «мышлений», которые должны быть предметом психотерапевтического воздействия у больных шизофренией.
Кроме того, даже такие вещи, как особенности восприятия речи больных шизофренией, то, что показано в психолингвистических, психосемантических исследованиях, также могут быть мишенью для психологической коррекции.
И это только то, что на сегодняшний день представляется новым направлением психотерапии при шизофрении, не говоря уже о том, что остаются актуальными и те направления, которые развивали еще Воловик и Вид. Развивали и продолжают развивать в лечении этих пациентов, например, психотерапевтическую помощь при психозах. То есть в остром психотическом состоянии у больных шизофренией.
Конечно, к этому можно относиться по-разному, но мы знаем и положительные результаты воздействия психотерапии на больных в остром психотическом состоянии.
Я очень рада, что сегодня мы будем говорить с разных точек зрения об этой проблеме и будет заслушан доклад человека, который этим занимается реально в своей практике, что чрезвычайно важно. Мы знаем, что кафедра, которую возглавляет Владимир Иванович Курпатов, активно развивает именно эти вопросы. Спасибо за внимание, Владимир Иванович, вам слово.
В.И. Курпатов – В продолжение нашего заседания будет два доклада, первый доклад я сделаю, он касается психотерапии шизофрении. А второй доклад – Медведев Сергей Эрнстович, он специально приехал из Саратова, совсем недавно он защитил очень интересную работу, которая посвящена аналитико-системной психотерапии с лицами, страдающими шизофренией, он привез интересные видеоматериалы. Мне бы хотелось побудить присутствующих в зале на дискуссию, несмотря на то, что у нас здесь всего 2 часа. Я займу 20 минут, Сергей Эрнстович около часа и останется время на дискуссию. Тема важная, актуальная. Питер лидирует в области психотерапии психозов, в частности шизофрении. Тема очень сложная и актуальная.
То есть каких-то краткосрочных видов психотерапии шизофрении ни один автор в сегодняшних монографиях не предлагает. Это, как правило, психотерапия долгосрочная и, прежде всего, психодинамическая модель психотерапии. Важно также, что сам психотерапевт должен тонко, глубоко и даже чувственно и проникновенно знать клинику, течение шизофрении, развитие симптоматики, психопатологию и патопсихологию. Мы не только апеллируем к структуре личности, но и к процессам, которые меняют психическую деятельность и которые спаяны со структурой личности. Надо видеть симптом-мишень и другие нюансы психотерапевтического воздействия.
Это каузальная психотерапия, патогенетическая психотерапия, так как теория личности Мясищева, система отношений личности позволяет работать не с фрагментом, а со всеми составляющими психической деятельности и достаточно тонко на них воздействовать..
Конечно, такая психотерапия в рамках медицинской модели проводится врачами-психотерапевтами, но если клинический, медицинский психолог адекватно подготовлен, а я веду большие споры по поводу очно-заочной формы подготовки.

Если психолог пройдет, как и положено, по всем документам, годичную последипломную подготовку, он тоже сможет успешно работать с больными страдающими шизофренией.

Могу сказать, что в литературе и в быту существует огромный разрыв между тем теоретическим подходом и тем, что внедряется в практику, то есть в практику внедряются «слезы», очень мало, как правило, нет структурированной психотерапии больных шизофренией.

Мне удалось, когда мы принимали стандарты лечения больных шизофренией, ввести психотерапию, то есть, за нее страховые компании обязаны будут платить.

Корсаков, Каннабих, Кабанов, Карвасарский, Казаковцев, Перец и другие специалисты доказали большое значение психотерапии в лечении больных. Я лично вообще не понимаю, как можно лечить больных, страдающих шизофренией без психотерапии. На нашей кафедре уделяется данной тематике серьезное отношение. Одна диссертация защищена – «Динамика структуры «Я-концепции» в процессе психической коррекции больных шизофренией», и сейчас на выходе готовится вторая диссертация – «Патогенез генетических механизмов при шизофрении» Назарова Алексея Владимировича.

Основой для исследований, проводимых на нашей кафедре, являются «Теория личности» Мясищева и «Система отношений». «Я-концепция» это базовая, ядерная позиция, в которой меняется система всех устойчивых и поверхностных отношений и, так как эти отношения формируются в онтогенезе, и они существенно изменены, то они и требуют своей коррекции и реконструкции.

«Я-концепция» является ядром личности, системообразующим фактором, который объединяет различные отношения человека и играет направляющую роль в социальном функционировании. Шизофренический процесс придает качественное своеобразие «Я-концепции», искажая структуру, входящие в нее элементы и характер их взаимосвязи.

«Я-концепция» рассматривалась с позиции когнитивного, эмоционального, мотивационно-поведенческого компонента.

Когнитивная составляющая поражена в значительной степени, характеризуется хаотичностью, дезинтегрированностью, дестабилизирует систему знаний и представлений о себе, нарушением границ «Я». Границы «Я» либо выражены слишком жестко, либо они отсутствуют.

Эмоциональная система характеризуется дисгармоничностью, выявляются ножницы: при пониженном самоуважении и повышенном самоуничижении присутствует выраженная привязанность к собственным негативным чертам. Характерно нежелание изменяться, что вызывает амбивалентность и непоследовательное эмоциональное отношения к себе. То есть при пониженном самоуважении и повышенном самоуничижении не существует никакого желания меняться, проявлять какую-то гибкость. Куда уходит в таком случае активность психически больных – она направлена на погашение этих внутренних конфликтов, разорванности внутреннего мира, попытки восстановления целостности своего «Я», и при этом снижается учет внешних ситуаций. То есть на внешние обстоятельства сил и средств никаких не остается, или их не достаточно.

Мотивационно-поведенческая составляющая характеризуется преобладанием страха социального отвержения, он преобладает над стремлением к принятию. То есть больше страха, чем желания быть принятым. Слабо выражена мотивация социального одобрения и преобладание мотивации избегания неудач. И вот страх социального отвержения, избегание неудач, индифферентное отношение к социальному одобрению приводит к асоциальному поведению больных. По данным Чуркина А.А., на порядок больше правонарушений у психически больных людей, чем у здоровых.

Большое значение для психотерапии, в соответствии с современной концепцией шизофрении, имеет уменьшение социального функционирования больных. В первую очередь это связано не с выраженностью продуктивной и негативной симптоматик, а в первую очередь, в связи с необходимостью психологической адаптации.

Фармпрепараты, конечно, только способствуют психологической адаптации, а психотерапия реально помогает больным адаптироваться к социальным условиям.

Факторы, которые негативно влияют на качество ремиссии. Это дезадаптивный тип отношения больного к лечению, анозогностический и ипохондический типы. Нарушение «Я-концепции», варианты психологической защиты такие, как отрицание и вытеснение. Конечно, эти варианты не способствуют адаптивности, нарастает ригидность.

Внешняя стигматизация и самостигматизация.

Нажитая реактивная лабильность. Больные, страдающие шизофренией очень сенситивны, у них легко возникают психогенные реакции, которые рецидивируют по самому незначительному  поводу. Иногда даже не тот тон в беседе, любая мелочь, может вызывать бурю протеста, агрессии. Психотерапевт должен быть достаточно осторожен и внимателен.

Отсутствие ориентировки пациента на материальные стимулы. Отсутствие удовлетворенности от работы (связанное со спецификой эмоциональной деятельности).

Эгоцентрическая направленность личности, нежелание изменяться.

Семейные факторы, которые негативно воздействуют.

Феномен симбиотических отношений.

Фактор выраженных эмоций. Близкие лица всеми силами, торпидно пытаются изменить, повлиять на состояние больного, при этом, конечно формируется повышенная опека; все это перемежается совершенно дикими эпизодами фрустраций самих родителей, чувств тревоги, отчаяния, бесперспективности, в связи с тем, что такая бурная активность тщетна и не приводит, как им кажется, к каким-то значимым результатам.

Социальные факторы, которые мешают качеству ремиссии.

Конфликт между родителями, социальная изоляция семьи, противоречивые тенденции в руководстве больным, непонимание состояния больного, неадекватное ожидание к нему, отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом.

Повышенный страх стигматизации, отрицание болезни, не обращение за медицинской помощью.

Есть несколько работ, где приводятся данные, что начало лечения больных шизофренией опаздывает на 6-10 лет. И больной не обращается и врач не всегда рискует или берет на себя ответственность верифицировать этот диагноз.

Социальные факторы. Наличие трудового перенапряжения. Плохая материальная обеспеченность. Важно, что события малозначимые для здорового человека становятся психотравмирующими для больного шизофренией, например, перемена лечащего врача.

Социальная ниша, где больной шизофренией может быть также успешен, как и здоровые люди, это работа. Она дает огромный заряд успешности человеку, эта успешность, нужность, полезность делает не только осмысленной жизнь, но и способствует личностному развитию и тем самым усиление адаптационно-компенсаторных возможностей у больного, страдающего шизофренией. Для нас для всех большое горе, что система лечебных трудовых мастерских в стране разрушена, она давала результат.

Супружеские и сексуальные отношения в наибольшей степени страдают у больных шизофренией. У тех, у кого они сохраняются, возможность ремиссии намного выше. Важно проживание в собственной семье (предпосылка более адекватного формирования «Я-концепции»).

Важно, когда существует надежда семьи на улучшение состояния больного, когда есть поддержка и ожидание улучшения.

Задачи психотерапии при шизофрении

Предупреждение обострения.

Компенсация негативной симптоматики.

Дезактуализация психических переживаний.

Снижение уровня стрессогенности от микросоциального окружения, адаптация в семье, неформальных контактах, производственных отношениях и т.д.

Преодоление социальных последствий заболевания (трудоустройство).

Предотвращение изоляции больного в обществе.

Профилактика явлений внутрибольничного пребывания.

Формирование комплайенса.

Психотерапия должна быть релевантна личности пациента и болезненным процессам, протекающим у этого больного.

Принципы психотерапии больных шизофренией

Особенное значение имеет эмоционально тесный контакт.

Если врач позволяет эмоционально тесный контакт с больным истерией, это может привести к конфликту и исковым заявлениям.

А близкие, теплые отношения с больными шизофренией служат на пользу выздоровлению.

Возможно на базе этого контакта обучение больного известной диссимуляции, чем и надо заниматься. Не надо рассказывать всем окружающим о галлюцинациях, которые их пугают, не вызывая поддержки и помощи. Следует утаивать болезненные переживания от посторонних людей, но естественно не от врача и близких.

Необходимо активное воздействие на психику через моторику и поведение. Важно глубинное эмоциональное стрессорное оживление больного различными способами. Нахождение удовольствия и т.д.

Основные правила по Семке.

Создание спокойной среды с постоянным персоналом. Бригадный подход не достаточно эффективен. Лучше когда один врач проводит и биологические виды терапии и психотерапию.

Стратегия должна выстраиваться на долгосрочной основе, на месяцы и годы вперед. Очень важна однозначная, ясная и конкретная в эффективно-когнитивном плане коммуникация и самого врача психиатра и тех лиц, которые окружают больного.

Очень важна выработка общих, реалистичных и позитивных ожиданий, планов. Здесь может быть полезно и важно психообразование.

Избегание недостаточной и чрезмерной стимуляции.

Тактика психотерапевта

Демонстрировать свою надежность, относиться к пациенту, как к равному в моральном смысле (установить партнерские отношения), вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. С гораздо большей эмоциональной открытостью, чем с другими пациентами.

Основные типы вмешательства: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, конфронтация, аффективизация, интерпретация (все относится к глубинной психотерапии).

Задачи в рамках коррекции «Я-концепции» больного шизофренией:

Расширение зоны осознания сферы «Я».

Уточнение и структурирование представлений о себе, устранение их внутренней противоречивости.

Осознание и вербализация эмоциональных установок.

Обучение пациентов умению идентифицировать неадекватное поведение.

Осознанное принятие болезни, интеграция ее в собственную «Я-концепцию».

Выявление ресурсов сохранной в целом личности, осознание жизненных ценностей и путей их достижения.

Эмоциональная сфера – снятие внутреннего напряжения, которое возникает в связи с необходимостью общения, обеспечение эмоциональной поддержки. Стимулирование эмоциональности, раскрытие своих чувств и переживаний перед другими людьми (тренинги, помимо индивидуальной психотерапии), повышение самопринятия, самоуважения, снижение уровня самоуничижения.

Мотивационно-поведенческая концепция — выработка навыков выражения собственных эмоций и правильной оценки экспрессии других людей, преодоление неадекватных форм поведения, основанных на искаженной «Я-концепции».

Я сейчас читаю книгу М.Е. Бурно, с которым мы дружим. В ней на 600 страницах описана работа с душевнобольными людьми. Корни этого метода лежат в классической немецкой клинической психотерапии и в русской клинической психотерапии, терапии творческим самовыражением, через осознание пациентом своей индивидуальности и места в социуме…

Это не психодрама, это действительно театр, где играются эмоционально важные роли, там нет стандартных пьес, и Марк Евгеньевич со своими единомышленниками готовит такую программу, в которую включаются «симптомы-мишени», на которые необходимо воздействовать у каждого из участников спектакля, то есть, под каждого участника пишется и выстраивается его роль. Достигается индивидуальность и возможность оказания помощи больным.

Проблемы те же, что и у нас – нет сцены, нет помощников, костюмов, декораций, все на инициативе строится в нашей стране.

Помощь пациенту в познавании, изучении себя, своего психического расстройства, в обретении себя в творчестве и стабильного вхождения в коллективы и социальные группы. Человек в процессе этого лечения знакомится с особенностями своего характера, находит и уточняет свой общественный и творческий потенциал, налаживает отношения с окружающими.

О семейной психотерапии будет говорить Сергей Эрнстович.

Благодарю за внимание.

Следующий доклад представляет Сергей Эрнстович Медведев, тема доклада: «Аналитико-системная семейная психотерапия в работе с семьями больных шизофренией».

2 комментария

Add a Comment
  1. У меня болен сын, возраст 37 лет, преобладают негативные симптомы. Пыталась лечить у частных психиатров и психотерапевтов в Москве, но неудачно. Сказывался их невысокий профессионализм и возможно определенное неприятие нашей национальности — буряты. Очень хотелось бы попасть на лечение к В.И. Курпатову. Читала ряд его книг по психологии, было очень интересно и познавательно. В настоящее время возможности полностью заниматься лечением сына ограничены. Ухаживаю за тяжелобольной родственницей в Москве. Бывает ли доктор Курпатов в Москве для консультаций? Или вы можете порекомендовать хорошего психотерапевта в столице.

  2. Галина Кулешова

    Благодарю за ценную информацию, у дочери шизофрения, нам так не хватает знаний.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Raptus.ru — Психиатрия. Творчество душевнобольных © 2007-2016